| Hastalık Sigortası |
|
|
|
HASTALIK SİGORTASI
HASTALIK SİGORTASI NEDİR? Hastalık sigortası;
HASTALIK SİGORTASINDAN YARARLANAN KİMSELER Sigortalılar ile Kurumumuzdan sürekli iş göremezlik geliri, malüllük veya yaşlılık aylığı alanlarla bunların geçindirmekle yükümlü oldukları eş-çocuk, ana ve babaları ile gelir veya aylık alan eş-çocuk, ana ve babalar hastalık sigortasından sağlanan yardımlardan yararlanırlar. HASTALIK SİGORTASINDAN SAĞLANAN YARDIMLAR A) Sağlık yardımı yapılması; Bu yardımlar sigortalının, • Hekime muayene ettirilmesi, Bu süre, sigortalının tedavi altına alındığı tarihten başlayarak 6 (altı) aydır. Ancak, tedaviye devam edilmesi halinde, Kurumca bildirilen sağlık müesseseleri sağlık kurulu raporu ile malüllük halinin önlenebileceği veya önemli oranda azaltılabileceği anlaşılırsa, tedavi hastanın sağlık durumunun gerektirdiği sürece devam eder. B) Protez araç ve gereçlerinin sağlanması, takılması, onarılması ve yenilenmesi; (Ağız protezlerine ilişkin yardımlar, Kurumca hazırlanacak yönetmelik esasları dahilinde sağlanır.) Protez araç ve gereç bedellerinin % 20 sini sigortalı öder. Ancak, ilgiliden alınacak katkı miktarı 4857 sayılı İş Kanununa göre sanayi kesiminde çalışan onaltı yaşından büyük işçiler için uygulanan aylık asgari ücretin bir buçuk katından fazla olamaz. Sigortalının iyileşmesini sağlayacak veya iş göremezliğini az çok gidermesine yarayacak protez araç ve gereçleri sağlanır, takılır, onarılır ve belli sürelerde yenilenir. C) Geçici iş göremezlik süresince günlük ödenek verilmesi; Geçici iş göremezlik ödeneği verilmesine, tedavi müddetinin sonuna kadar devam edilir. Yalnız, istirahat süresi ne olursa olsun Hastalık Sigortası yönünden, ilk iki gün için ödenek verilmez. Geçici iş göremezlik ödeneği alabilmek için; • Sigortalılık niteliğinin devam etmesi, D) Gerekli hallerde muayene ve tedavi için yurt içinde başka bir yere gönderilmesi; Sigortalı, gerekirse muayene ve tedavisinin yapılması veya protez araç ve gereçlerinin sağlanması için yurt içinde başka bir yere gönderilir. Gidiş-dönüş yol paraları ile zaruri masraf karşılıkları ile sigortalının sağlık durumu nedeniyle bir başkasının refakat etmesi gerektiği hekim raporu ile belgelenirse, refakatçinin de gidiş-dönüş yol paraları ile zaruri masraf karşılıkları ödenir. E) Hastalığın anlaşıldığı tarihten önceki bir yıl içinde en az 300 gün hastalık sigortası primi ödenmiş olması şartıyla yurt içinde tedavisi mümkün olmayıp ancak, yabancı bir ülkede kısmen veya tamamen tedavisi mümkün görülen ve malüllük halinin önlenebileceği veya önemli oranda azaltılabileceği “Tedavi Yardımına İlişkin Uygulama Tebliğ” ile “Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğ”de belirtilen yurtdışında tedavi amacıyla sağlık kurulu raporu vermeye yetkili sağlık kurumları sağlık kurulu raporu ile tespit edilen ve Sağlık Bakanlığı Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesice teyit edildikten sonra Sağlık Bakanlığınca onaylanan sigortalının ve bu raporda belirtilmiş ise beraber gideceği kimsenin yurt dışına gönderilmeleri, yabancı ülkelere gidip gelme yol paraları ile bu ülkede kalış ve tedavi masraflarının ödenmesi. Bu yardımlardan yararlanabilmek için sigortalının; • Hastalığının anlaşıldığı tarihten önceki 1 (bir) yıl içinde en az 300 gün hastalık sigortası primi ödemiş olması, Ayrıca, 506 sayılı Kanunun 32/E fıkrası ile sigortalılara tanınan yurtdışında tedavi imkanı, bu defa Ek Madde 49 ile sigortalıların eş,çocuk,ana ve babası, Kurumumuzdan sürekli iş göremezlik geliri,malullük veya yaşlılık aylığı almakta olan kimseler ve bu kimselerin geçindirmekle yükümlü oldukları eş,çocuk,ana ve babası ile Kurumumuzdan hak sahibi olarak gelir veya aylık alan eş,çocuk,ana ve babasına da sağlanmış bulunmaktadır. Anılan Kanunun 32 nci maddesinin değişik son fıkrası ile bu Kanuna tabi olarak çalışmaya başlayan sigortalıların, "Sağlık yardımı yapılması", "Protez araç ve gereçlerinin standartlara uygun olarak sağlanması, takılması, onarılması ve yenilenmesi", "Gerekli hallerde muayene ve tedavi için yurt içinde başka bir yere gönderilmesi" yardımlarından yararlanabilmeleri için, hastalığın anlaşıldığı tarihten önceki 1 (bir) yıl içinde en az 90 gün hastalık sigortası primi ödemiş olması şarttır.
HASTALANAN SİGORTALININ YÜKÜMLÜLÜKLERİ Hekimce alınması istenen tedbirlere uymayan sigortalıya, bu tedbirleri yerine getirmedikleri süre için ödenek verilmez. Tedavinin sona erdiğine ve çalışabilir durumda olduğuna dair Kurumca bildirilen sağlık tesislerinden belge almaksızın eski işverenin işinde çalıştırılan sigortalının aynı hastalığı sebebiyle yapılan tedavi masrafları işverenden, başka işte çalışan sigortalının aynı hastalığı sebebiyle yapılan tedavi masrafları kendisinden alınır. Bu süreler için geçici iş göremezlik ödeneği verilmez, verilmiş olanlar da sigortalıdan geri alınır.
SİGORTALININ GEÇİNDİRMEKLE YÜKÜMLÜ OLDUĞU KİMSELER Diğer sosyal güvenlik kuruluşlarına tabi olarak çalışmayan yada gelir veya aylık almayan eşi,
SİGORTALININ EŞ VE GEÇİNDİRMEKLE YÜKÜMLÜ OLDUĞU ÇOCUK, ANA VE BABALARINA YAPILAN YARDIMLAR Hastalığın anlaşıldığı tarihten önceki 1 yıl içinde en az 120 gün hastalık sigortası primi ödemiş olan sigortalının eş, çocuk, ana ve babaları hastalıkları halinde;
AİLE BİREYLERİNİN SAĞLIK YARDIMLARINDAN YARARLANMA SÜRESİ Hastalanan eş, çocuk, ana ve babaların tedavileri; Kurumca tedavi altına alındıkları tarihten başlayarak altı (6) ayı geçemez.
SİGORTALILIK NİTELİĞİNİ YİTİRENLERE YAPILAN YARDIMLAR Hastalık sigortası primi ödeme halinin sona ermesini takip eden onuncu günden itibaren sigortalılık niteliği kaybedilir. Sigortalılık niteliğinin yitirildiği tarihten başlamak üzere 6 (altı) ay içinde meydana gelecek hastalık hallerinde, sigortalı ile eş, çocuk, ana ve babası sigortalının sigortalılık niteliğini yitirdiği bu tarihten geriye doğru bir yıl içinde en az 120 gün Hastalık Sigortası primi ödemiş olması koşulu ile şu yardımlardan faydalanır;
SÜREKLİ İŞGÖREMEZLİK GELİRİ,MALÜLLÜK VEYA YAŞLILIK AYLIĞI ALANLARLA BUNLARIN EŞ,ÇOCUK,ANA,BABALARININ VE GELİR VEYA AYLIK ALAN EŞ,ÇOCUK,ANA VE BABALARIN SAĞLIK YARDIMLARINDAN YARARLANDIRILMALARI Kurumdan iş göremezlik geliri, malüllük veya yaşlılık aylığı almakta olanlar ile bu kimselerin geçindirmekle yükümlü oldukları eş, çocuk, ana ve babaları ile gelir veya aylık almakta olan eş, çocuk, ana ve babaları, hastalıkları halinde şu sağlık yardımlarından yararlanırlar; • Hekime muayene ettirilirler, Sigortalının çocuğu ile eşine Yönetmelikle belirlenen işitme cihazı, malül arabası,el-kol-ayak-bacak protezi ve gözlük cam ve çerçevesi temin edilir. Kurumumuzdan sürekli iş göremezlik geliri, malüllük veya yaşlılık aylığı almakta olan kimseler ile eşine ve Kurumumuzdan haksahibi olarak gelir veya aylık almakta olan eşlere temin edilen protez bedellerinin % 10'u ilgililerce karşılanmakta, ancak alınan katılım payı miktarı 16 yaşından büyük işçiler için uygulanacak asgari ücretin 1 katını geçmemektedir. Kurumumuzdan sürekli iş göremezlik geliri, malüllük ve yaşlılık aylığı alan sigortalının geçindirmekle yükümlü olduğu çocuğu ile haksahibi olarak gelir veya aylık alan çocuklara temin edilen protez araç ve gereçlerinden ise katkı payı alınmamaktadır.
SAĞLIK KURUM VE KURULUŞLARINA MÜRACAAT BELGELERİ a) İşkazası ile Meslek Hastalığı için; b) Hastalık ve Analığı için; d) Sigortalının ana ve babası için, e) Sosyal Güvenlik Destek Primine tabii olarak çalışanlar için, f) Kurumdan sürekli iş göremezlik geliri, malüllük veya yaşlılık aylığı almakta olanlar ile bunların geçindirmekle yükümlü oldukları eş, çocuk, ana ve babaları ile gelir veya aylık almakta olan eş, çocuk, ana ve babaları için; g) ) 4046 sayılı Kanun kapsamında iş kaybı tazminatı alan kişiler ile bakmakla ğ) 4447 Sayılı İşsizlik Sigortası Kanunundan işsizlik ödeneği alan sigortalılar ile bunların geçindirmekle yükümlü olduğu kimseler, h) 2925 Sayılı Tarım İşçileri Sosyal Sigortalar Kanun kapsamındaki sigortalılar ile eş ve çocukları, Kurumla sözleşmeli birinci basamak özel sağlık kuruluşları, ikinci ve üçüncü basamak resmi ve özel sağlık kurumları ile MEDULA sisteminin uygulandığı birinci basamak resmi sağlık kuruluşlarınca, kapsam maddesinde tanımlanan kişilerin sağlık yardımlarından yararlanma haklarının olup olmadığının tespiti için müracaatlarda bu belgelerden biri vasıtasıyla müstahaklık sorgulaması yapılacaktır.
MUAYENE VE TEDAVİ İÇİN BAŞVURULACAK SAĞLIK TESİSLERİ Muayene ve tedavi için gerekli belgelerle sigortalılar işyerlerine en yakın Sağlık Bakanlığı sağlık tesisleri ile anlaşma yada sözleşme yapılan diğer sağlık tesislerine sağlık yardımlarından yararlanan diğer kimseler ise ikametgahlarına en yakın Sağlık Bakanlığı sağlık tesisleri ile anlaşma yada sözleşme yapılan diğer sağlık tesislerine başvurarak muayene ve tedavilerini yaptırabilirler.
ACİL OLAYLARDA KURUMA BAŞVURULAMAMASI Acil haller; ani gelişen hastalık, kaza, yaralanma ve benzeri durumlarda, olayın meydana gelmesini takip eden 24 saat içinde en yakın sağlık kurum veya kuruluşuna başvurulmasını gerektiren ve ivedilikle tıbbi müdahale yapılmadığında hayatın ve/veya sağlık bütünlüğünün kaybedilme riskinin doğacağı kabul edilen durumlardır. Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan hastaların, sözleşmesiz sağlık kurum veya kuruluşuna acil haller nedeniyle müracaatı sonucu oluşan giderler, acil tıbbi müdahale yapılmasını zorunlu kılan durumun, müdahaleyi yapan hekim tarafından imzalanmış bir belge ile belgelendirilmesi şartıyla Kurumca karşılanır. Sözleşmesiz sağlık kurum ve kuruluşlarınca, acil tedavilere ilişkin bilgilerin tıbbi açıdan kaydedilmesi ve Kurumca gerek görüldüğünde ibraz edilmesi zorunludur.
İŞ KAYBI TAZMİNATI ALANLARA YAPILACAK YARDIMLAR Özelleştirme Uygulamalarının Düzenlenmesine ve Bazı Kanun ve Kanun Hükmünde Kararnamelerde Değişiklik Yapılmasına Dair 24.11.1994 tarih, 4046 sayılı Kanunun 21. maddesinde, bir hizmet akdine dayalı olarak çalışırken bu Kanuna göre özelleştirme kapsamına alınan kuruluşlarda çalışanlardan tabi oldukları iş kanunları ve toplu iş sözleşmeleri gereğince tazminata hak kazanacak şekilde hizmet akitleri sona erenlere kanunlardan ve yürürlükteki toplu iş sözleşmelerinden doğan tazminatları dışında ilave olarak "iş kaybı tazminatı" ödeneceği bu tazminata ait primlerin (tüm sigorta kollarına ait) İş ve İşçi Bulma Kurumu tarafından fesih tarihinden geçerli olmak üzere hizmet akdi kesintisiz en az 550 günden beri devam edenlere 90 gün, 1100 günden beri ödeme devam edenlere 120 gün, 1650 günden beri devam edenlere 180 gün ve 2200 günden beri devam edenlere 240 gün süre ile yatırılacağı öngörülmektedir. İş kaybı Tazminatı almaları nedeni ile Türkiye İş Kurumu tarafından adlarına Sosyal Sigortalar Kurumu primi yatırılanlar kendileri ve bakmakla yükümlü oldukları eş, çocuk, ana ve babalarının hastalıkları halinde, 506 sayılı Yasanın Hastalık ve Analık Sigortalılarının ilgili maddelerinden yararlanmaları gerekmektedir. İş kaybı Tazminatı alanlara işyerlerinin bulunduğu yerdeki Türkiye İş Kurumu tarafından örneği ekli kimlik belgesi ve vizite kağıdı yerine geçecek fotoğraflı,mühür ve imzalı İş kaybı Tazminatı Kimlik Belgesi düzenlenecektir Sigortalılar ile bunların bakmakla yükümlü oldukları eş, çocuk, ana ve babalarının hastalıkları nedeniyle, Kurumumuzca çeşitli tarihlerde çıkarılan genelgelerde açıklandığı şekilde adlarına düzenlenecek sağlık karnesi ve Türkiye İş Kurumunca düzenlenen İş Kaybı Tazminatı Kimlik belgesi ile birlikte sağlık tesislerimize başvurularında gerekli muayene ve tedavilerinin sağlanması, ayrıca sigortalı kadınlar ile sigortalı erkeklerin sigortalı olmayan eşlerinin de analık sağlık yardımlarından yararlandırılmaları gerektiğinden, İş kaybı tazminatı alanlar ile bunların geçindirmekle yükümlü olduğu kimselerinin sağlık tesislerine, kendilerine Türkiye İş Kurumu tarafından düzenlenerek verilen İş Kaybı Tazminatı Kimlik Belgesi ile kurumumuzca düzenlenerek verilen sağlık karnesi ve resimli kimlik belgesi ile başvurmaları, Diğer taraftan, bu durumda olan kimselerin 506 sayılı Kanunun 40 ıncı maddesine istinaden iş kaybı tazminatının bitim tarihinden itibaren 6 ay süreyle hastalık sigortası yardımlarından ,aynı kanunun 51 inci maddesine istinaden 300 gün içinde çocukları doğarsa analık sigortası yardımlarından yararlanmaları ancak işgöremez durumda olamayacaklarından geçici işgöremezlik ödeneğinin ödenmemesi, Gerekmektedir.
İŞSİZLİK ÖDENEĞİ ALANLARA YAPILACAK YARDIMLAR 4447 sayılı İşsizlik Sigortası Kanununa istinaden Türkiye İş Kurumunca işsizlik ödeneği ödenen sigortalılar ile bunların geçindirmekle yükümlü olduğu kimselerinin sağlık tesislerine, kendilerine Türkiye İş Kurumu tarafından düzenlenerek verilen İşsizlik Ödeneği Kimlik ve Sağlık Belgesi ile kurumumuzca düzenlenerek verilen sağlık karnesi ve resimli kimlik belgesi ile başvurmaları gerekmektedir. I- 506 sayılı Kanuna tabi olarak çalışmakta iken daha sonra işsizlik ödeneği almaya hak kazanan; A) Sigortalı işsizlere işsizlik ödeneği ödendiği sürece, hastalık ve analık sigortasına ait primleri Kurumumuza yatırılan sigortalı işsizin kendisine, 506 sayılı Kanunun Hastalık ve Analık sigortası kollarında belirtilen tüm yardımların (geçici işgöremezlik ödeneği yardımları hariç) yapılması, B) Sigortalı işsizin eşi ile bakmakla yükümlü olduğu çocukları, ana ve babasına Hastalık sigortasından; 506 sayılı Kanunun 40 ncı maddesi hükmü gereğince bu kimselere aynı Kanunun 32 nci maddesinde belirtilen "Sağlık yardımı yapılması" ile "Gerekli hallerde muayene ve tedavi için yurt içinde başka bir yere gönderilmesi" yardımlarının, sigortalılık niteliğinin sona erdiği tarihten itibaren 6 ay süre ile verilmesi bu süreden sonra işsizlik ödeneği alınması halinde, sözkonusu kimselere bu yardımların verilmemesi, C) Sigortalı işsiz erkeğin sigortalı olmayan karısına, Analık sigortasından; 506 sayılı Kanunun 51 nci maddesi hükmü gereğince, bu Kanunda yazılı Analık Sağlık ve Emzirme yardımlarından veya aynı Kanunun 46 ncı maddesinde yazılı Maktu para yardımından sigortalılık niteliğinin sona erdiği tarihten itibaren 300 gün süre ile verilmesi, D) İşsiz sigortalıya Hastalık ve Analık sigortasından kaynaklanan geçici iş göremezlik ödeneğinin ödenmemesi, |
| < Önceki | Sonraki > |
|---|