TÜRKİYE İŞ KURUMU İŞTEN AYRILMA BİLDİRGESİ İAB |
1- İŞVEREN BİLGİLERİ |
Adı soyadı/Ünvanı İşyeri adresi İl İlçe: | SSK İşyeri Sicil No: |
Ticaret Sicil No: |
Kuruluş Tarihi (gün/ay/yıl): / / |
Ana çalışma alanı |
Tel: Fax: | Kapsam Kamu Özel |
2- SİGORTALI BİLGİLERİ |
Adı Soyadı: | SSK Sicil no: |
İkamet Adresi: İl: İlçe: | Doğum Tarihi (gün/ay/yıl): / / |
Doğum Yeri: |
Tel: Fax: | Ana Adı: |
Cinsiyeti Kadın Erkek | Baba Adı: |
193 Sayılı Gelir Vergisi Kanununun 31 inci maddesi kapsamında olanlar için doldurulacaktır. |
Sakatlık derecesi % | Sakatlık vergi Dilimi 1 2 3 |
3- SANDIK BİLGİLERİ (Sigortalı, 506 sayılı Kanunun geçici 20 nci maddesi kapsamında ise doldurulur) |
Sandık Adı | Sigortalı Sandık sicil no: |
4- SİGORTALININ İŞYERİNDEKİ ÇALIŞMA BİLGİLERİ |
İşe Giriş tarihi (gün/ay/yıl): / / | İşten çıkış tarihi (gün/ay/yıl): / / |
İşten Çıkış Nedeni: | İşyerindeki görevi: |
Son aldığı aylık net ücret: |
Son 120 gün içinde işyerindeki prime ilişkin kayıtlar (En son aydan başlayarak geriye doğru doldurulacaktır.) |
Yıl | Ay | Aylık Prime Esas brüt kazanç | Aylık Prim gün sayısı | Ay içinde eksik prim gün sayısı var ise nedeni(Bu bölüme arka sayfada listelenen nedenlerden bir veya birkaçı yazılacaktır.) |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
Son üç yıl içinde bu işyerindeki işsizlik sigortası prim ödeme gün sayısı: |
5-BİLDİRGE İŞLEMLERİ |
Bildirgenin verileceği İŞKUR birimi: |
Düzenleme Tarihi (gün/ay/yıl): / / | Sigortalıya Tebliğ tarihi (gün/ay/yıl): / / |
Bu bildirgede yer alan tüm bilgilerin tam ve doğru olduğunu, yanlış veya eksik bilgiler bulunması halinde, Kurumca yapılacak haksız ve fazla ödemelerden doğabilecek her türlü sorumluluğun tarafıma ait olacağını kabul ederim. İŞVEREN/YETKİLİ Adı. Soyadı, Ünvanı İmza, Kaşe | İşyerinden onaylı bu bildirge ve resmi kimlik belgesi ile birlikte işten çıkış tarihinden sonraki 30 gün içinde 5 nci bölümde yazılı İŞKUR birimine başvurmam gerektiğini biliyorum. SİGORTALI Adı Soyadı İmza |
